El concepto de historia puede aludir a la exposición de hechos pasados o de los sucesos que le ocurrieron a un individuo en su vida. Lo clínico, en tanto, es aquello vinculado a las prácticas médicas.
Se conoce como historia clínica, por lo tanto, a la recopilación y el almacenamiento de los datos referidos a una persona que son de importancia para la medicina. La historia clínica incluye información sobre las enfermedades que atravesó, los tratamientos que recibió, etc.
Una historia clínica completa se inicia con el primer control de salud o con la primera atención médica de un sujeto. El profesional en cuestión debe detallar su actuación en el documento para que quede el registro correspondiente. A partir de entonces, cada nueva atención o intervención médica debe consignarse en la historia clínica.
Además de los datos clínicos, el archivo puede incluir los antecedentes familiares del paciente y sus hábitos. Si bien la idea generalizada acerca de la medicina es que se enfoca únicamente en los fenómenos físicos y el estado de las partes materiales del organismo, no debemos olvidar que la salud mental es determinante en la física. Por esta razón, el entorno social del paciente, su personalidad y sus intereses, entre otros aspectos, también pueden formar parte de su historia clínica.
El objetivo es que la historia clínica sea de utilidad para el médico a la hora de realizar un diagnóstico o de definir una intervención. Veamos algunas de las funciones profesionales para las cuales puede resultar beneficiosa la historia clínica:
* docencia: si bien no se trata de una utilidad directa, que vaya a servirle necesariamente al paciente del cual se haya recogido, la historia clínica es una fuente de conocimiento y experiencia que se usa para potenciar las habilidades y la intuición de la comunidad médica. Tanto los aciertos como los errores de cada profesional pueden convertirse en auténticas lecciones para sus colegas;
* investigación: esta aplicación se parece a la anterior, en cuanto a que la historia clínica elaborada por un profesional puede resultar de gran utilidad para los demás. En este caso, los campos hacia los que se oriente el trabajo son varios, ya que puede tratarse de la búsqueda de mejorar las herramientas de trabajo de una clínica o del estudio de una enfermedad, por ejemplo;
* epidemiología: se trata de la disciplina de la ciencia que se enfoca en el estudio de los factores determinantes de una enfermedad, de su frecuencia y de su distribución en una población humana definida. Haciendo uso de los datos registrados en una historia clínica, es posible la extrapolación de información sanitaria y perfiles a nivel regional, nacional o incluso internacional;
* gestión y administración: las instituciones sanitarias se valen de la historia clínica como uno de los elementos para evaluar el desempeño de sus profesionales. A través de este documento pueden tomar decisiones que afecten la organización general y las características de los servicios que ofrecen si fuera necesario.
Es importante resaltar que la historia clínica no sólo beneficia al médico, a sus compañeros y a la institución sanitaria para la que trabaje, sino también al paciente. Este registro de la relación que se establece entre ambas partes es uno de sus derechos fundamentales, uno de los pilares sobre los que se construyen los servicios de salud.
Durante mucho tiempo, las historias clínicas fueron almacenadas en papel, dentro de carpetas. En los últimos años, sin embargo, empezaron a popularizarse las historias clínicas electrónicas, que se guardan en computadoras (ordenadores).
Cabe destacar que el almacenamiento y el acceso a las historias clínicas se encuentran regulados en la legislación. Al incluir datos personales de los pacientes, se consideran documentos privados y confidenciales. Por eso los profesionales que trabajan con la información no pueden divulgarla ni hacer un uso libre de la misma.
